............. في : .. .. ....
انا السيد ة : ................
الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم ................
الساكنة بحي ............................
إلى السيد : قـــــائد قيـــادة الملحقة ...........
الموضوع : شكاية تضرر
سلام تام بوجود مولانا الإمام وبعد،
علاقة بالموضوع المشار إليه أعلاه، يشرفني سيدي القائد بأن أتقدم إلى سيادتكم الموقرة بشكايتي هاته ضد ................................................................................................. حيث أنني أسكن بمنزلي ........... ، ............................................................... .......................................... وقد تضررت كثيرا أنا وعائلتي ......................................................... لم يعرني أي إهتمام .
لهذا السبب ومن أجله ألتمس منكم سيدي :
التفضل بإعطاء أمركم إلى الجهات المختصة قصد البحث في الموضوع ومن خلاله رفع الضرر، وذلك بالقيام بالإجراءات اللازمة .
وفي انتظار ذلك تقبلوا سيدي فائق عبارات التقدير والاحترام.
ودمتم في خدمة الصالح العام.
الامضاء :