خذ ورقة وقلم واكتب ما يلي:

الحمد لله وحده



تقرير بشأن الصلح


الى السيد
قاضي محكمة الاسرة ب.........


المرجع: ملف الطلاق الشقاق
رقم ..............

لفائدة السيد: ..........المزداد في 1940 الحامل للبطاقة الوطنية رقم ....... الساكن ...........

سلام تام بوجود مولانا الامام
وبعد
بناء على الملف المشار اليه اعلاه فانني قد تدخلت للصلح بين الزوجين السيد: ..........المزداد في 1940 الحامل للبطاقة الوطنية رقم ....... الساكن ........... والسيدة: ..........المزداد في 1940 الحامل للبطاقة الوطنية رقم ....... الساكن ........... من اجل الحيلولة دون الطلاق.
الا ان هذا الصلح باء بالفشل وان كل واحد منهما قد اصر على الطلاق واستحال التعايش بينهما.
وتقبلوا فائق التقدير والاحترام

وحرر بتاريخ ..........

الامضاء